《国际循环》： 我发现一个现像，就是一个科的病其结局不一定在本科发生，譬如糖尿病，糖尿病可能调节血糖是在糖尿病科，但真正得了心肌梗死后他去了心脏科，得了肾病则去肾脏科，所以进入肾脏科和心脏科的这些患者往往是出现了一些终末期的事件，另外如心血管科的房颤，房颤是在心血管科治疗，但最后这些患者可能因为卒中入神经科就诊，由此看来似乎医学的趋势是越发综合和多学科合作，我觉得NAVIGATOR研究和EARLY这个项目总体来讲体现了这样的一个趋势，那么，从您的角度来看，如何使心血管科、肾脏科还有糖尿病科和神经科将普遍的危险因素转化应用到临床实践中？

潘长玉教授： 你说的非常对，医学科学的发展就是这样。开始是一个合在一起的大内科，逐渐分化出目前这么多种分科，现在看来，分科之后也逐渐要合，在一些理念和共同关注的问题上要合起来。这是一种发展的规律。开始只是一个大内科，所了解的东西是比较宏观的，比较粗略的，关于疾病的病理生理、病因、治疗模式和特点等这些方面就很难细化。所以以后就逐渐分为呼吸科、心脏科、肾科等等，心脏科中又分很多种小的亚组科，这个应该给予肯定，这样细的分科使得对这个领域的认识更加深入，是科学发展的必然和必需。但是，如果只是孤家寡人只专这么一点点细化的领域（也不妥），因为人是一个整体，各种疾病各种生理机理也是相互关联的，如果只是往一个问题里深钻，但不了解这个问题所带动的其他方面的病理生理的改变，那也是单打一，是不能收到很好的效果的。所以我觉得从合到分又从分到合也是疾病管理所需要的一个规律，我认为现在我们在分离基础上一定还要合，互相交流一些信息，沟通一些我们需要采取的策略，其实各个科采取的策略里面有很多共同的地方，如果我们把这个共同的管理放在上游，那么也许下面我们都可以节省，所以我认为合也是很好的。

这么多年我们经常跟心血管科合作做一些流行病学调查以及一些干预试验，我觉得我们“合”的领域中共同语言还是很多的，我们共同需要关注的热点也很多。譬如说70%~80%糖尿病患者都是致死致残于心血管疾病，所以你如何知道心血管疾病的发生发展以及它所蕴藏的这些危险因素，你如果能在管理和监测糖尿病的同时又去将那些心血管疾病或危险因素加以防治，那也可以减少糖尿病结局终点的发生，改善患者结局。这一点，我们糖尿病的医生已经有了认识。例如，我们强调，糖尿病科医生对首诊患者必须测量血压，那就是知道了血压是糖尿病患者的心血管危险因素，但是，实际情况有很大差距，当患者很多时，可能仅单纯检测血糖，未测量血压者为数不少。如何应对这种情况呢，这就需要我们大家共同来推动，心血管医生不只是管心血管，我和胡大一教授合作的中国心脏调查显示，冠心病患者中超过78%的患者都有血糖异常，国外的GAMI研究即急性心肌梗死血糖异常的研究显示，入组时血糖异常的程度和出组时心肌梗死的并发症、预后、再梗死和死亡都有很大的差距，换句话说，对于血糖好的患者，罹患急性心血管疾病的预后可能会好很多，再发梗死较少，再发心律紊乱的较少，最后是终点的心血管死亡率较少。已经有了这样的证据了，我们何乐而不为呢，作为心血管医生不能只管心血管，可以检测一下血糖，进行血糖检测也并不繁琐，检测出血糖异常我们就可以给予患者各种干预，教育、生活方式干预后者生活干预基础上给予药物，我们可以选择对心血管也很安全，不引起低血糖，不增加体重等等、有效改善餐后血糖的这样一些药物，这可能也会使心血管的医生获益，使患者少发生不良结局，如心肌梗死、心力衰竭等。

我觉得现在我们和心血管的合作，开始时在很多方面是有分歧的，譬如降压治疗他们总说越低越好，总是Val-HeFT首选利尿剂，我们之间进行了很长时间的沟通（原话：打了很长时间的仗），我要说的是Val-HeFT是美国启动的，美国政治本位的观念也很强，因为利尿剂很便宜首选利尿剂，我复习了这个研究，发现至少有四项不利于糖尿病：第一，用利尿剂的患者入组的时候没有糖尿病而出组的时候达到糖尿病标准的比例有显著意义的增多，即入组的空腹血糖小于126 mg/dl而出组达到126 mg/dl的比例比用RAS抑制剂ACEI治疗的患者增多；第二，甘油三酯升高的比例较多；第三，补钾的比例明显高于用RAS抑制剂治疗的患者；第四，用利尿剂治疗的患者EGFR即估算的肾小球滤过率下降的速率比较快。我认为这几点都是我们糖尿病医生应该关注的，所以我有一个观点，该研究的结论是首选利尿剂，用利尿剂降血压我认为一点问题都没有，将血压降低肯定改善终点事件我也没有异议，但对糖尿病患者首选大剂量长期利尿剂我难以接受，因为我们有很多基础研究摆在那里，可是心血管的医生就是管血压，不管其对糖代谢异常的影响。但我们不是说不能用利尿剂，在适当的情况下小剂量联合应用我们也是同意的，但我们不同意起始就用大剂量长期的利尿剂的观点。我觉得我们两个科的合作慢慢的趋向一致了，不是说我胜利了，而是大家对科学的数据达成了共识，现在明显的一点是糖尿病患者首选RAS系统抑制剂，尤其是2型糖尿病中ARB的证据是很多的。

我将在今年第一期《中华内分泌杂志》上发表一篇糖尿病合并高血压的血压管理，其中我就说了这样一个问题，当然β受体阻滞剂、利尿剂我们都可以用，但是我们既要考虑到降压也要考虑到代谢紊乱，而β受体阻滞剂肯定会增加胰岛素抵抗，临床和基础的很多研究都已经证实，但如果患者出现心肌梗死、不稳定性心绞痛、心动过速，那β受体阻滞剂还是可以用。所以对糖尿病患者所有的降压药物都可以用，但我们在不同的阶段一定要有一个管理的策略，但是有人会说这个药物便宜，便宜是从国家和患者经济上来考虑，但是我们要先说好学术，然后再讲究其需要和可能，把学术问题搞清楚了，但从今天的演讲来看，心血管医生都会理解RAS系统抑制剂ACEI/ARB除了降压以外有增加胰岛素敏感性的作用，可能有改善血糖的好处，至少它没有像β受体阻滞剂那样恶化血糖，不会像利尿剂增加血脂异常。但有时在患者经济不允许的情况下，也只能用利尿剂。所以这些理念对治疗都只是一种指导，对研究或指南最后还是要理解其科学的道理并结合自己的经验个体化。我觉得这是我们合作中一个很重要的方面。虽然最后还是要独立的专科有自己的特色，有独立的研究，但对于共同关注的问题我们还是要“合”。所以只有多学科将多种危险因素早期检测出来，进行有效干预，有可能最后我们是可以减少我们所关注的终点，有可能是可以节省国家的卫生支出。