图1: NAVIGATOR研究设计
 

研究结果

入选患者的平均年龄为64岁，平均体重为84Kg，平均基线收缩压为139mmHg，其中25%患者有心血管疾病史。缬沙坦使收缩压下降6.3±14.2 mm Hg（P<0.001），舒张压下降4.4±8.4 mm Hg，降压幅度显著高于安慰剂（组间差异为2.8/1.4mmHg，P<0.001）。

在严格生活方式干预的基础上，缬沙坦显著预防新发糖尿病
在5年中位随访期内，缬沙坦组新发糖尿病1532例（33.1%），安慰剂组发生1722例（36.8%）。与安慰剂相比，缬沙坦使IGT人群的糖尿病发生风险降低14%（HR，0.86; 95%CI，080-0.92; P<0.001）（图2）。
 

图2: 新发糖尿病：缬沙坦 vs. 安慰剂
 

缬沙坦较安慰剂显著降低IGT人群的空腹血糖和负荷后2小时血糖

缬沙坦组的空腹血糖较安慰剂组低0.03 mmol/L（95%，0.01~0.06，P<0.01），负荷后2小时血糖较安慰剂组低0.17mmol/L（95%，0.09~0.26，P<0.001）（图3）。
 

图3: 缬沙坦降低IGT人群的空腹和负荷后2小时血糖

心血管事件

缬沙坦组的核心心血管终点、扩展心血管终点发生率与安慰剂组没有显著差异（扩展心血管终点：14.5% vs. 14.8%，P=NS；核心心血管终点：8.1% vs. 8.1%，P=NS）。

NAVIGATOR研究结果的启示

1.糖尿病预防领域的突破性进展

中国的糖尿病患病率不断增加，糖尿病及其并发症给个人、家庭、社会带来巨大的经济负担，已成为重大公共卫生问题。IGT作为糖尿病前期的早期糖代谢异常，是糖尿病的重要后备人群。最近的流行病学数据显示，中国的IGT患病率已经达到13.7%，比10年前增加2倍。因而，积极干预IGT人群，预防此类患者进展为糖尿病，具有重要的社会意义和临床意义。
在即往IGT干预研究中，仅生活方式干预、降糖药物被证实可以有效预防糖尿病。其中，生活方式干预可以降低糖尿病发生危险达50%以上（大庆研究、US DPP、Finnish DPS）。NAVIGATOR研究首次证实降压药物――缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防IGT人群发生糖尿病，进一步使糖尿病发生危险降低14%。

在即往ACEI/ARB减少新发糖尿病研究中（例如VALUE、LIFE、HOPE等），新发糖尿病均不是主要终点、入选人群均为高血压或者心血管病人群、均没有生活方式干预的背景治疗。NAVIGATOR研究首次在IGT人群中，以首要终点证实降压药物――缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防NOD。
因此，NAVIGATOR研究为糖尿病预防领域带来的突破性进展在于：它首次证实IGT患者在生活方式改善基础上，采用RAS抑制剂缬沙坦能进一步预防新发糖尿病。这一结果为2型糖尿病的预防提供了全新的途径和手段。

2.一举两得，为高血压伴IGT患者的管理策略提供优选方案

2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素调查（CONSIDER）显示，62.1%的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常。孙宁玲教授等的调查显示，中国门诊高血压患者合并IGT的比例达27%。糖代谢异常，包括IGT已成为高血压患者普遍存在的心血管危险因素。因此如何管理高血压合并IGT患者，如何优化此类患者的治疗策略，势必成为临床实践中亟待回答的问题。

NAVIGATOR研究为综合干预高血压、IGT等多重心血管危险因素提供了坚实的循证医学证据。根据NAVIGATOR研究结果，对于高血压伴IGT患者，缬沙坦控制血压同时，在生活方式干预基础上有效预防糖尿病，即一种干预，带来双重收益；提高医生的用药便利性；提高患者的治疗依从性；在药物经济学上占据优势。因此，缬沙坦将成为高血压伴IGT患者干预策略的优选方案。

NAVIGATOR引发的思考――心血管终点

同时我们注意到，本研究中，新发糖尿病减少，但心血管终点事件没有显著差异。研究者认为可能有以下三方面原因：①本研究是在IGT人群中开展的糖尿病预防研究，因此研究人群的总体心血管危险较低，安慰剂组的5年核心CV事件发生率仅8.1%，而HOPE研究5年累计心血管事件发生率为17.8%;②从糖尿病发生到出现心血管事件需要较长的病程。在著名的UKPDS研究中，新诊断的2型糖尿病患者接受降糖治疗20年后，大血管事件仍未能显著减少；随访到30年的时候，方观察到大血管事件发生率的显著降低。因此，本研究为期5年的中位随访期对于心血管终点而言仍嫌不够。

小结

    IGT作为全球范围内的疾病负担，预防其进展为糖尿病具有重要意义。NAVIGATOR研究首次证实，对于IGT合并心血管风险的人群，降压药物缬沙坦在生活方式干预基础上可以进一步降低新发糖尿病危险。本结果再次印证：干预早期糖代谢异常IGT，可以有效预防糖尿病。NAVIGATOR研究是实践早期干预、由治到防的里程碑。同时，继Val-Heft、VALIANT、VALUE、KYOTO HEART等研究之后，NAVIGATOR研究再次丰富了缬沙坦干预心血管事件链的循证医学证据。

专家点评

胡大一教授：作为迄今为止最大规模糖尿病预防研究，NAVIGATOR为高血压合并代谢异常患者的管理提供了新的选择。

张维忠教授：NAVIGATOR研究作为开创性的，多种心血管危险因素综合控制和早期干预的典范性研究，其结果的问世必将对今后糖尿病、高血压等心血管疾病的治疗产生深刻的影响。

Prof. Rury R. Holman：对于高血压合并IGT患者来说，最基础的措施是生活方式干预，而对于需要药物治疗的患者来说，NAVIGATOR研究带来了福音，缬沙坦具有降压之外的改善代谢作用，使其成为这类患者的优化选择。

Prof. Robert M. Califf：NAVIGATOR研究结果表明，缬沙坦可以有效预防IGT患者的新发糖尿病。对于高血压合并IGT的患者，缬沙坦将是优化之选。